Autores: Maria Angeles Carmona, Liisa Rahkamaa, Alvaro Salvador, Esther Fernández.
18 de Diciembre 2013

RESUMEN

La lumbalgia genera en España dos millones de consultas al año en Medicina Primaria, siendo superada sólo por el resfriado común.

Interfiere con la calidad de vida y el rendimiento laboral de la población. En la mayoría de casos se presenta en forma de episodios agudos de dolor lumbar con origen desconocido, aunque puede progresar hacia estados crónicos.

Las estrategias de tratamiento incluyen terapias conservadoras, farmacológicas y quirúrgicas, siendo la terapia manual quiropráctica una de las preferidas por los pacientes, ya que resulta igual o superior a las demás y sin sus efectos secundarios adversos.

El desarrollo de unas pautas efectivas de prevención y tratamiento es fundamental para este importante problema de salud pública.

 

INTRODUCCIÓN

La lumbalgia es una afección muy frecuente, ya que hasta el 80% de la población adulta la padece alguna vez en su vida (1). En menores en edad escolar y adolescentes, su prevalencia se acerca preocupantemente a los niveles observados en adultos (2). La lumbalgia disminuye la calidad de vida y el rendimiento en el trabajo, siendo una de las causas más comunes de absentismo laboral. Sólo en la Unión Europea supone una pérdida de 600 millones de jornadas laborales anuales. Es además uno de los principales motivos de consulta médica, el tercero en intervención quirúrgica y el quinto en frecuencia de hospitalización (3). Sus costes asistenciales y laborales en España equivalen a aproximadamente el 2% del Producto Interior Bruto, es decir unos 16 billones de euros anuales (4).

La lumbalgia no es una enfermedad en sí ni tiene un diagnóstico concreto, sinó que el término se refiere a una sensación dolorosa de duración variable localizada en la región lumbar (entre el margen costal y los pliegues glúteos), que puede o no irradiar hacia la pierna o distalmente hacia la rodilla, y cuyo efecto final es una disminución en la movilidad de la región lumbar como consecuencia del dolor. Suele presentarse más comúnmente como un episodio de dolor agudo (de duración inferior a seis semanas), que puede ser recurrente. El dolor crónico (de duración mayor a doce semanas), se considera el más grave, ya que puede causar incapacidad física severa y efectos psicológicos adversos (5). En la gran mayoría de casos, la causa que produce el dolor es desconocida y no puede demostrarse ningún tipo de lesión. Sólo en una minoría de casos el dolor lumbar es el resultado de un trauma físico o está asociado a una enfermedad orgánica concreta.

Existe controversia acerca de cuál es el tratamiento más adecuado para la lumbalgia. Aunque antiguamente se prescribía rutinariamente reposo e inmobilización de la zona, estudios más recientes (6) indican que esta aproximación terapéutica es perjudicial y actualmente está contraindicada, ya que debilita la musculatura de la espalda, retrasando la recuperación. Las estrategias actuales de tratamiento son multidisciplinares, y dependen de la duración de los síntomas. Estas estrategias, así como las causas de la lumbalgia, sus métodos de diagnóstico y su pronóstico, son el foco de la presente revisión.

 

MÉTODOS

Hemos buscado artículos relevantes sobre la lumbalgia en MEDLINE (hasta diciembre 2013) y en Cochrane Database of Systematic Reviews, y Google, combinando los términos lumbalgia con etiología, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Otras palabras clave han sido: tests diagnósticos del dolor lumbar, test Lasègue, hernia discal. Se han incluído también las revisones sobre lumbalgia de la Unión Europea y la Organización Mundial de la Salud. Para la revisión sobre las terapias hemos tenido en cuenta principalmente los estudios publicados sobre lumbalgia inespecífica.

 

DISCUSIÓN

Causas específicas e inespecíficas del dolor lumbar y tests diagnósticos.

En la gran mayoría de casos de lumbalgia (80%) no es posible determinar las causas del dolor lumbar, siendo entonces diagnosticada como lumbalgia inespecífca. En un 15%, aproximadamente, existe algún tipo de lesión causante del dolor. En muy pocos casos (menos del 5%), el dolor lumbar es consecuencia de una patología peligrosa, como una infección vertebral, espondilitis anquilosante, neoplasia o el síndrome de la cauda equina. Aunque este porcentage indica que, para un caso concreto, la probabilidad de que el dolor lumbar esté asociado a una patología grave es menor al 0.05%, es clave saber reconocer en la evaluación inicial las señales de alarma, como la pérdida de peso, el dolor nocturno severo o la pérdida del control intestinal, entre otros, que indican la necesidad de actuar con emergencia (5).

En los casos que existe un origen específico del dolor lumbar, el 97% corresponde a un problema mecánico asociado a torsión o estiramiento, degeneración discal o articular, hernia discal, estenosis espinal, fracturas, osteoporosis, cifosis o escoliosis severa (7). El historial del paciente es clave para orientar la exploración física. Exámenes sencillos como el test Lasègue  permite averiguar si existe una hernia discal (8). La eficacia de la evaluación de las discopatías aumenta al combinar diferentes pruebas, como el test de Neri y Valsalva. El test Fabere y las maniobras de Gaenslen y Patrick Bonette, permiten comprobar si el origen del dolor está en la articulación sacroiliaca, en la pelvis o en la articulación coxofemoral. El exámen de la cuerda de Forrestier indica si existe un espasmo muscular paravertebral (7).

Para confirmar el diagnóstico obtenido en las pruebas físicas, o en casos en que el dolor persiste o es severo pueden realizarse radiografías (diagnostican fracturas o espondilitis, entre otras), y otras pruebas de imagen como la tomografía axial computerizada o resonancia magnética nuclear, que permiten ver los tejidos blandos y es de utilidad para visualizar hernias discales o estenosis (9, 10). Otras pruebas diagnósticas como la mielografía, la gammagrafía ósea y la electromiografía pueden ser prescritas por el especialista en los casos necesarios.

 

Tratamientos recomendados para la lumbalgia

Las estrategias de tratamiento resumidas en este trabajo excluyen los casos de emergencia médica mencionados anteriormente, que deben ser identificados y tratados con la urgencia apropiada.

El grado de discapacidad asociado a la lumbalgia es muy variado, y por tanto, también lo es su tratamiento. Las estrategias actuales de tratamiento incluyen terapias farmacológicas, conservadoras e invasivas, y dependen principalmente del diagnóstico y la duración de los síntomas.

En los casos de dolor lumbar agudo y subcrónico (de hasta tres meses de duración), la intervención más frecuente es la prescripción de analgésicos para aliviar los síntomas, principalmente anti-inflamatorios no esteroideos (ibuprofeno o paracetamol) (11). Se recominenda continuar con las actividades normales de la vida diaria y no hacer reposo en cama, ya que éste contribuye a disminuir el tono muscular y puede llevar a complicaciones secundarias como la depresión. Si el dolor es muy intenso y no remite o no se vuelve más llevadero, la terapia farmacológica puede incluir relajantes musculares (como benzodiazepinas) u opiáceos (codeína o morfina). Éstos presentan, sin embargo, efectos adversos significativos.

Existe una gran variedad de terapias conservadoras para el tratamiento de la lumbalgia aguda, que van desde la aplicación de calor superficial hasta la práctica de yoga, aunque no todas han demostrado ser efectivas (12). El masage, la terapia con láser de baja intensidad y los ultrasonidos, por ejemplo, estan desaconsejados, ya que no han demostrado disminuir el nivel de dolor lumbar (13). De entre las terapias manuales, el ajuste vertebral quiropráctico ha demostrado ser muy efectivo. Estudios recientes han mostrado que la realización de 5 a 10 ajustes quiroprácticos durante las primeras semanas de evolución de la lumbalgia, recupera la función y disminuye el dolor lumbar significativamente mejor que otros métodos frecuentemente utilizados como la medicación o la fisioterapia (14). El 50% y el 87% de los pacientes que reciben terapia de ajuste quedan libres de síntomas en la primera y tercera semana de tratamiento, respectivamente, mientras que ésto sólo ocurre en el 27% y 60% de los pacientes que reciben tratamiento analgésico (15). Además, un 66% de los pacientes con dolor lumbar que acuden al quiropráctico están muy satisfechos con el cuidado recibido, frente a sólo un 22% de los que acuden al médico (16). A pesar de estas evidencias, la cesión española de la Guía de práctica clínica para la lumbalgia inespecífica del Programa Europeo no recomienda el ajuste quiropráctico como opción terapéutica para la lumbalgia, y menos su introducción en el Sistema Nacional de Salud (4), posición que respalda la Red Española de Investigadores en Dolencia de Espalda (REIDE) (17). Esto contradice las recomendaciones de la guía europea original, que considera el ajuste quiropráctico recomendado y efectivo para el tratamiento del dolor lumbar (13). Cabe destacar que el Colegio Médico Americano considera la quiropráctica como la única terapia manual beneficiosa para el tratamiento de la lumbalgia aguda (9).

El tratamiento de la lumbalgia crónica es más complejo, ya que a la pérdida de movilidad y la atrofia muscular se añaden factores psicológicos como la depresión y el aburrimiento, que dificultan la recuperación. La medicación que alivia los síntomas en los casos agudos, raramente beneficia a los pacientes crónicos, a los que pueden llegar a recetarse fármacos antiepilépticos o antidepresivos para atenuar las señales dolorosas. El uso crónico de estas substancias, sin embargo, es perjudicial, ya que comporta riesgo de habituación y adicción, tiene importantes efectos secundarios y puede  incluso agravar los síntomas (11). Los resultados de los ensayos clínicos realizados desaconsejan la prescripción de Gabapentina y antidepresivos que actúan por inhibición de la recaptación de serotonina (se recomienda los que actúan por inhibición de la recaptación de noradrenalina), ya que estas substancias no dieron evidencias de efectividad (18, 4)

La terapia manual quiropráctica es un elemento clave en las estrategias de tratamiento para el dolor lumbar crónico, y es considerada efectiva y recomendada por el Programa europeo para el tratamiento de la lumbalgia (13). El ajuste quiropráctico disminuye las restricciones de movimiento y el dolor (9, 19), beneficios que se mantienen durante el periodo de seguimiento (52 semanas). Un 67% de los pacientes con dolor lumbar crónico que escogen el cuidado quiropráctico vuelve al trabajo después de 2 meses de tratamiento, mientras que sólo un 27% de los que realizan un programa de ejercicio físico lo hace (20). La combinación de ajuste quiropráctico y ejercicio es muy efectiva y minimiza los episodios de recurrencia (15).

En los casos en que se demuestra algun tipo de lesión en la columna vertebral (disco herniado, radiculopatía o estenosis espinal, entre otras), puede valorarse la realización de cirugía cuando los síntomas perduran durante un periodo de tiempo razonable. En los casos de lumbalgia inespecífica no se recomienda la prescripción de cirugía a menos que el dolor sea muy intenso y persista como mínimo 2 años pese a todos los demás tratamientos probados. En este caso, entre los procedimientos quirúrgicos se recomienda la artrodesis no instrumentada (4). La cirugía supone un riesgo (la tasa de complicaciones se encuentra entre el 10-22%) y, aunque produce beneficios a corto plazo comparado con los pacientes no operados, los beneficios a largo plazo no están tan claros (13). Cabe destacar que, aunque las hernias de disco se culpan a veces del dolor lumbar, raramente son las responsables y la cirugía no suele ser satisfactoria para aliviar el dolor.

 

Pronóstico

El pronóstico de los episodios agudos de dolor lumbar es generalmente bueno, y la mejora depende del tratamiento, en especial de la adición de terapias no farmacológicas como la quiropráctica (ver “Tratamientos recomendados”). En la mayoría de pacientes los síntomas remiten y se produce la vuelta al trabajo entre las cuatro y las doce semanas (21)

Aproximadamente el 9% de los pacientes con lumbalgia evolucionan a la forma crónica y en estos casos el pronóstico se considera muy incierto. Mientras que una proporción importante (41%) se recupera al cabo de doce meses (22), el pronóstico es menos favorable para aquellos con una alta discapacidad debida al dolor, historia previa de baja médica por dolor lumbar, personas propensas a estados depresivos o de estrés psicológico, sin empleo o con bajo nivel de estudios (23, 24). En España, cerca del 8% de la población sufre lumbalgia crónica inespecífica y no se reincorporarán nunca a su actividad laboral, permaneciendo crónicamente incapacitados. En Estados Unidos este porcentage es del 2%. Esta minoria genera entre el 75% y el 85% del gasto sanitario y social por patología lumbar.

 

CONCLUSIÓN

En la gran mayoria de lumbalgias no se detecta un origen específico del dolor lumbar. Esta inespecifidad complica su tratamiento, y hace que el desarrollo de métodos efectivos para evitar su progresión hacia estados crónicos sea un reto. El ajuste quiropráctico es una terapia fisiológica, fácil, segura, eficaz y sin efectos secundarios, y diversos estudios la asocian a un mejor pronóstico. Que resulte de elección en los procesos de lumbalgia inespecífica queda en manos del paciente.

 

 

BIBLIOGRAFIA

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